髄液検査の明と暗

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髄液検査という検査手技がある。やる側もやられる側もそれなりにストレスのかかる検査だ。髄膜炎を診断するときやCTで診断のつかないくも膜下出血を疑う時などに行う検査だ。しかし、近くの血管に針が当たってしまい、髄液にそこからの血液が混入することがある。業界用語では、トラウマティックタップと呼んでいるものだ。また、くも膜下出血をおこしていれば、髄液中に最初から血液が混入しているわけである。したがって、血性の髄液を見たとき、トラウマティックなのか？くも膜下出血なのか？　悩ましい場合が存在するのである。本日は、そんな髄液検査にまつわる対照的な二つの事例を引き合いに出しながら、最後にいつもの教訓めいたまとめを行ってみたいと思う。

＜ケース１＞　「暗」の症例

昨年、次のような医療訴訟の記事がある地方新聞に出ました。髄液検査の際の血液混入と判断した結果、後日、くも膜下出血の見逃しとして訴えられ、医療者側の過失を認める判決結果におわっています。（ここでは、医学的な真実の追究はしないでおきます。）元気のある方は、判決文原文をどうぞ。

XXX病院退院後に後遺症　市に１億６０００万円賠償命令／XX地裁
2006.07.29　XX朝刊　34頁　(全458字)　

　XX市のXXX病院で２００ｙ年、髄膜炎と診断され入院した同市内の男性（３２）が「退院７日後にくも膜下出血で倒れ、左半身まひの後遺症を負ったのは医師の誤診が原因」として、同市に約２億１３００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決がｙ日、XX地裁であった。XXX判長は「担当医には男性のくも膜下出血を見落とした過失があった」と医療ミスを認め、市に逸失利益や将来の介護費など約１億６０００万円の賠償を命じた。
判決によると、男性は同年ｘ月１９日、頭痛や発熱を訴えて同病院に入院した際、髄膜炎と診断された。入院後の検査で、髄液に血液が混ざっていたことがわかったが、担当医は髄液採取時の出血と判断。男性は、症状が軽くなったとして退院した７日後の翌（ｘ＋１）月９日、自宅で、くも膜下出血で倒れた。現在も、常に介護が必要な状態という。
XX判長は、専門医の証言や鑑定結果から、「男性は入院時点で軽度のくも膜下出血を発症していた」と認定した。XXX病院は「主張が認められず残念。判決の内容を精査し、控訴を検討したい」とコメントした。

＜ケース２＞　「明」の症例

２６歳男性　　開業医よりの紹介　髄膜炎（疑い）　　

X日、午後８時持ち帰りの弁当を食べた。午後１１時より、腹痛、嘔気、下痢が出現。一晩何も飲み食いできない状況で、（X+1)日、午前、ある開業医を受診。点滴をうけた。嘔気は改善傾向にあったものの、夕方から、首が回らなくなるような前頭部が締め付けられるような頭痛が比較的急速に出現してきた。（X+2）日、開業医を再診。再度点滴加療をうけた。その際に、昨晩の頭の症状のことを伝えたら、髄膜炎かもしれないということで当院を紹介受診の運びとなった。なお、この２日の間に、熱は38.2まで上昇したが、解熱剤で速やかに解熱したという。開業医にて整腸剤が処方されている。

来院時、意識清明。バイタル、問題なし。　後部硬直を認める。他、理学所見で特記すべきことなし。WBC10000、CRP0.8。頭部CT　異常なし。

担当医は、髄液検査を行った。L3-4から行った。外観は血性だった。２本目まで変化なし。
おかしい？と思い、今度は、L2-3より場所を変えて再トライ。今度も血性、４本目まで変化なし。細胞数３６０

担当医は、年齢、病歴などから、くも膜下出血は、どうかな？と思いながらもそれでも脳外科医にコンサルトした。

脳外科医にて、くも膜下出血（疑い）で入院となった。　翌日、血管造影が行われた。なんと前交通動脈瘤が認められ、クリッピング術が施行された。後日、合併症なく独歩退院となっている。

いかがでしょうか？　両ケースとも、髄膜炎？と思いながら髄液検査をしたら、どちらも血性髄液であったことは同じですが、かたや患者は障害、医者は訴訟、かたや超ラッキーな救命ケースと、明と暗が極めて対照的です。　この違いはどこにあると考えたらいいのでしょうか？

パイロットが空から学んだ危機管理術という本のP67から一部引用してみます。

事故を防ぐために一番いい方法は、何かあった場合に自分に都合がいい解釈をするのではなく、自分に一番都合が悪い解釈をして、それでも大丈夫なように、行動することです。　（略）　少しでも違和感があるときには、心の中で合理的な説明をさがすのではなく、違和感を口にして、さらに確認する姿勢が失敗を大幅に減らします。

この２症例の「明」と「暗」の分かれ目は、まさにここにあったようにブログ主は感じるのでした。
そうは言うものの、
「たぶん、大丈夫だぜ・・・」
「このまま帰してもきっと何もないにきまってるさ・・・・」
特に、昼間からの連続勤務の当直で心身ともに疲れてはてているときなんか、こんな悪魔のささやきが、皆さんにも聞こえてきませんか？　ブログ主にはよく聞こえてきます。毎日、それらとの戦いです。患者に害を及ぼさないために。自分に害が及んでこないように・・・・・・。
言うは安し、行うは難し。日々、修行の毎日でございます。

本日の教訓
自分に都合のいい解釈ばかりしていると、いつか地雷にあたっちゃうかもね。

図は、くも膜下出血患者から得られた血清髄液　　（ここで提示している症例とは関係ありません）

 

コメント一覧
今日もたいへん興味深い話をありがとうございます。Traumatic tapと本当の血性髄液との違いへ経験ある医師なら鑑別はできます。確かにCT陰性でもSAHを疑えば髄液採取がゴールデンスタンダードですが、MRIのある施設ならFLAIR、MRAでまず代用してみる。もちろんこれで完璧ではないことは分かっていますが低侵襲な検査を先にすべき時代ではないかと思います。
また抗血小板剤2剤服用中の患者（冠動脈薬剤放出性ステント）に穿刺の場合、硬膜外血腫の危険があります。

written by Tai-chan / 2007.06.12 20:45

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早速のコメントありがとうございます。ご指摘の通り、CT陰性のSAHを疑うときの次の一手としてのルンバールは、今の時代において議論のあるところであるのは承知しています。経験のある脳外科医がいて、MRのFLAIRが速やかに取れるときは、そちらのほうがベターだろうと私も思っています。このあたりの話は、過去の救急のMLでもけっこういろんな意見がでて盛り上がったところでした。まあ、今回は、あまり医学的な内容には踏み込まずに、伝えたいことだけ伝えようと思ったわけです。硬膜外血腫の話は知りませんでした。教えていただいてありがとうございます。

ｂｙ　なんちゃって救急医

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医療訴訟に対する反発のブログが多い中、
先生のブログは前向きさがあっていいですね。
日本の脳卒中医療のレベルアップにつながるとうれしいです。
僕のブログで紹介させて頂きます。

written by 脳外科見習い / 2007.06.12 22:17

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ブログの紹介、ありがとうございます。

ｂｙ　なんちゃって救急医

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あとトラウマティックタップだと、静脈血なので若干色が黒く見えるような気がします。Tai-chan先生いかがでしょうか？

written by 脳外科見習い / 2007.06.12 22:25

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結構、悩みどころなんでしょうねー。
医者は臆病なくらいが、丁度良いって思っていますよ、私は。
必ず、良い方じゃなくて、悪い方に考えなさい、って研修医とかにも指導しています。
常に最悪の場合を考えて、って思っていた方が、何があっても対処が早いですからね。

written by Dr. I / 2007.06.13 00:03

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コメントありがとうございます。私も先生とまったく同じ考えです。

ｂｙ　なんちゃって救急医
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出血性病変は　発症直後はＭＲＩよりもＣＴだと思います。
ただ　ＭＲＩは　性能に依存するのだろうと思います。
ＣＴでも　大変わかりにくい　ＳＡＨ　というのも経験します。そうしたものは　髄液でも難しいかもしれません。

かならず　血性髄液は遠心分離して　上澄の色を確認しないといけないと思います。
問題は　いつ髄液検査をするのかですが　発症直後では　腰椎穿刺では血性になってはいない　ことがある　という記載になっていると思います。
発症から　ある程度時間をおいて　行うので　あれば　血性でかつ　上澄には色が付いていて、キサントクロミーがあるということになっているはずです。
穿刺時の出血では　薄くなっていく　のと　キサントクロミーはない　のが　判断基準であると思います。

したがって　できれば　遠心後の髄液の写真を呈示した方が　教育的だと　いうことになろうかと　自分は思います。

あと　ＳＡＨでのピットフォールは　よく知られていますが
ＣＴをとっても　左右対称性であれば　よく知らない研修医は見逃してしまうことがある

脊髄腫瘍や脊髄血管異常からのＳＡＨで　頭部の検査では　何もみつからない事例もある

などでしょうか。

written by 神経内科勤務しています。 / 2007.06.13 02:18

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専門的立場からのコメントをありがとうございます。
まことに勉強になります。

ｂｙ　なんちゃって救急医
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日本だけでなく髄液検査の明暗はよくアメリカでも経験します。ですからMRIなど代替手段があれば、それを使った方が良いという気持ちがいつも私の中にあります。
問題のない範囲で内容を少し書き換え（地雷を自ら踏まないように）TBさせて頂きました。

written by Tai-chan / 2007.06.13 06:08

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TBありがとうございます。

by なんちゃって救急医
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　以前父親が乳児を枕で殴ったら様子がおかしくなったと言って連れてきた児がいました。ＣＴでは明らかな出血は認めず、一日前から発熱もあったとのことで髄液検査をしましたが、感触からトラウマティック？と感じた瞬間に薄い血性の髄液が出てきました。患児は痙攣するでもなく、来院してしばらくするとミルクも飲み始めました。全身にアザもなく、虐待を受けた形跡も成長発達も良いようなので迷いました。小児科医数人で話し合い、迷ったら悪い方へということで脳外科へコンサルトしました。数時間後にもう一度ＣＴを撮ったらSAHでした。

　乳児はその後オペになり、警察を含めていろいろありましたが、元気に退院していきました。

written by kudelmudel55 / 2007.06.13 12:20

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貴重なご経験をありがとうございます。
これは、すごいファインプレーですね。
いいお話をありがとうございました。

ｂｙ　なんちゃって救急医
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なんちゃって救急医先生、こんにちは。以前の「たかが風邪なのに．．．」の回では、文献を教えていただき有難うございます。大変、参考になりました。
今回のお話も自分には時々思い当ることがあります。問診、検査所見等で少々気になるポイントがある時に「ま、いいか」と一瞬でも考えた時に限って、その後急変し後悔することが多いです。今では「ま、いいか」は、私にとって要注意信号です。また、数年前、JASの安全業務担当の方の講演を聞きました。その時「訳もなく何か変だ感じる時は、必ず実際に変なことが起こっている」という教訓をいただきました。この話を聞いてから、理由もなく何か変だなと感じた時は「何か変だ」と実際に言葉にして話すようしています。その言葉を聞いている周囲の方に、「何が変なの？」と突っ込んでもらうことで、少しでも危機回避をするようにしています。

written by 眠らせ屋 / 2007.06.13 13:13

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コメントありがとうございます。まったく同感です。

ｂｙ　なんちゃって救急医
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管理人様
お疲れさまです。いつもためになるお話ありがとうございます。
ウチらの場合、導尿による尿検査が似たような位置付けになるかもしれませんが、手技の難易度／考えられる対象疾患の重篤性などを考えると比較になりません。
現場ではWorst scenarioを常に意識して、医療世紀末を生き延びたいと思います。

written by おしっこのお医者さん＠ / 2007.06.13 16:49

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コメントありがとうございます。
まったく同感です。

ｂｙ　なんちゃって救急医
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前に読んだ文献にこういうのがありました。頭痛を訴えた患者のCTをとるとSAHを思わせる所見あり、血管造影を施行。動脈瘤の所見はない。
その後、新たな症状の出現　CTにてlow densityがみられ、梗塞疑い。
　この時点で、LP　髄膜炎であった。髄膜炎でもCTにてくも膜下腔が　highに成ることがあるということです。

written by NR / 2007.06.14 23:56

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コメントありがとうございます。
おもしろい情報をありがとうございます。実際の写真をみてみたいですね。

ｂｙ　なんちゃって救急医
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いつも大変教育的な症例誠にありがとうございます。

最新のCTの急性期の感度は100％というNEJMの論文をみたことはあります。MRIのFLAIRでSAHの急性期を発見したことはあるのですが（個人的には感度が高いのだろうと考えています。前任地の脳外科医の先生も推奨していました。）、pubmed等で探しているのですが急性期にMRIが有効というものを発見できておりません。もしご存知でしたらご教授いただければと存じます。

written by しへい / 2007.06.15 05:52

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コメントありがとうございます。

＞急性期の感度は100％というNEJMの論文をみたこと

これみてみたいですね。私は、clinical practice of emergency medicine のSAHの項に載っているデータを信用し、現場での自分の臨床判断に使っています。発症２４時間以内でCTの感度は94％と書いてありました。

急性期に有用といえるかわかりませんが、某MLでSAH初期診断で盛り上がっていたときにある先生が引き合いに出していた文献を一応ここに

Detection of subarachnoid haemorrhage with magnetic resonance imaging.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 Feb;70(2):205-11.

結論を抜粋します。

The gradient echo T2* was the most sensitive sequence, with sensitivities of 94% in the acute phase and 100% in the subacute phase.

Next most sensitive was FLAIR with values of 81% and 87% for the acute and subacute phases respectively.

ｂｙ　なんちゃって救急医

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ご紹介ありがとうございました。私もこの論文のabstract読んだことがあります。やはり感度が高いのはsubacute phaseとなっていてこの論文上の定義では4日以上たっているとのことですね。acute　phaseは4日未満でそのときは81％なので、新世代CTが100％近いという話からするとCTでわからない→MRIという論文上の根拠には少し力が弱いかと感じます。
（個人的にはSAHの難しいCTの読影よりもMRIの方がわかり安い気がします。また欧米は24時間放射線科医がCT読影しておりそれによる100％という数字なのでしょう。）

http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/16/1755?ck=nck

上記に私の引用した文献（Dr.Suarezのもの）に対する批判が載っています。私の施設の一般的な救急医の意見はCT陰性ならやはり腰椎穿刺と思います。急性期のMRIとCTの意見は上記の二つの文献からCTに軍配があがっています。

今後ともどうぞよろしくお願いいたします。

しへい　拝

written by しへい / 2007.06.15 07:15

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さっそくありがとうございます。勉強してみます。

ｂｙ　なんちゃって救急医
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＞しへい先生　御机下
＞なんちゃって救急医様

論文の御紹介ありがとうございます。

ただ僕はＬＰは侵襲的だと思うのであまり好きではありません。

やはり
神経症状が強い場合はCT firstかもしれませんが、
神経症状が無い救急患者さんや、歩いてこられる方でも
変な頭痛だな？と思ったらMRI　firstでやっています。
T2*,FLAIR,は必ず行い
（解離を疑えばDWI,BPAS-　http://www.nv-med.com/jrs/pdf/20036309/582.pdf　も追加)
SAHがあればそのままMRAを撮れますし
SAHが無くとも未破裂検索のためにMRAまで
やってしまいます。

これがいいのかどうか
データが何もなく申し訳ありません。
幸い、MRI撮影中に再破裂という
症例には会っていません。
再破裂の瞬間、呼吸が止まったりしたら
アウトかな？とも思うのですが。

written by 脳外科見習い / 2007.06.15 09:45

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変？と思い、MR first でいけるのは脳外科医ならでですね。

LPやって再出血もアウトかもしれないですねえ？？？
特に、専門医に相談せずに先走ってやってしまったときなんか

ｂｙ　なんちゃって救急医

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度々コメント失礼いたします。
くも膜下出血をCTだけで見逃したケースは広島大学の件がありましたね。MRIがgradient echo T2*で94％という報告があってもやはり腰椎穿刺が禁忌でなければ行うと思います。もしそれで再破裂が起きて訴訟になったら断固戦うしかありません。そんな明らかにおかしい日本の状況が残念です。

米国ではガイドランに沿って診療しても訴えられたという報告がありましたが、最新の治験と自分が信頼にたると思った統計を元に診療していても正当とされないときがきたら勤務医をやめて流しの医者になろうかと思います。

国民の方々（検察も）にそんなに医師を縛り付けてどうしたいのか聞いてみたいところです。もちろん医師もまだまだ父権的なところがあるので常に反省しながら謙虚に診療する必要があると思いますが。

いろいろと失礼いたしました。今後とも勉強させていただければと思います。

written by しへい / 2007.06.15 23:21

***********:
真摯に医療を行うための勉強のエネルギーと、自分達を信じてもらい、自分達が住みやすい社会をつくるためのエネルギーも必要と考えるようになりました。モトケン先生から、ブログを通してそういうことを教わったような気がしています。

ｂｙ　なんちゃって救急医
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ＭＲＩがもっとも有用なのは　
脳炎とか髄膜炎とかの疑い　とされていて　数日（ないし場合によっては数週）以後に　脳外科とか神経内科に回ってきた時に　これは　ＳＡＨだったのでは？　という可能性を明らかにすることができる　ということだと　考えていました。
ただ急性期には　やはりＣＴではないかと思います。

再破裂は　いつ起きるとも言えず、診察中とか検査中におきることも　希ながらには　ある　ので、怖いとは思います。

written by 神経内科勤務しています。 / 2007.06.16 12:07

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なるほどですねえ。専門家の視点は参考になります。ありがとうございます。

ｂｙ　なんちゃって救急医
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はじめまして。オレゴンで救急医学レジデントをしています。と、言いましても、明日で修了なのですが。。。

SAH診断に対する皆様の意見、興味深く拝読させていただきました。文献のレビューと個人的な研修経験から、私自身はこれからもCT-LP strategyを続けていくように思います。来月から日本の救急外来に戻りますが、そこの神経内科医あるいは脳外科医の先生方とも相談していきたいな、と考えています。

私のブログでも,かつてこの件について取り上げさせていただいたことがあります。TBさせていただければ幸いです。

これからもよろしくお願いします。

written by Young / 2007.06.22 15:38

****************:
コメントありがとうございます。先生の記事、こちらもTBさせていただきました。
これからもよろしくお願いします。

ｂｙ　なんちゃって救急医

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